U bent hier:  Centrum RVV |  Activiteiten |  De Gouden Flandrien |  Inschrijvingen

Voornaam/name/ nom*

Familienaam/surname/ nom de famille*

Geboortedatum/Birthdate/ date de naissance (dd/mm/yyyy)*

Geslacht/Sex/ sexe (m/v)*

Straatnaam+nr/Street+number/ rue + numéro*

Postcode/ code postal

Gemeente/city / ville*

Land/country/ pays*

E-mail*

Telefoon/telephone

Vergunningnr./Licencenumber/ Numéro de permis

Federatie/Federation




Clubnaam/Cycling club name/ Nom de club

Verklaring goede gezondheid*


Ik kies voor volgende afstand/i choose/ je choisi:




Gouden Flandrien Shirt (enkel voor de 250km)



Maat shirt (leverancier: Vermarc). Enkel voor de 250km.

Betaling/payement*



Nieuwsbrief


*$* Europees overschrijvingsformulier/European bank transfer: IBAN: BE45 4435 6974 7289 BIC: KREDBEBB

Opmerkingen/Remarks/Remarques