Voornaam/name*

Familienaam/surname

Geboortedatum/birthdate (dd/mm/yyyy)*

Geslacht/Sex (m/v)*

Straatnaam+nr / Street+number*

Postcode/Postal code*

Gemeente/city*

Land/Country

E-mail*

telefoon/telephone

Verklaring goede gezondheid*

Ik neem deel aan/i choose: (facultatief / you can change your mind on the road)*

Betaling/payment

*$* Europees overschrijvingsformulier/European bank transfer: IBAN: BE45 4435 6974 7289 BIC: KREDBEBB <Gelieve 'RetroRonde' in de mededeling mee te geven <Please write 'RetroRonde' on your payment

Wie niet vooraf is ingeschreven en betaald heeft zal 2 euro meer betalen aan de start. You'll pay 2 euro's more if you're not preregistered. Due to possible extra bankcosts you (foreigners) can pay as wel at the start.

Optioneel: beschrijving fiets & outfit/description bike & outfit

Wie ingeschreven is (en betaald heeft) zal een bevestigingsmail met de laatste praktische info ontvangen een week voor het evenement. Who's pre-registered will receive an e-mail one week before the event with all other practical information.